Si tengo degeneración macular, ¿puedo operarme de cataratas?

DMAE y cataratas, ¿en qué se diferencian?

La catarata es una enfermedad ocular progresiva en la que el cristalino, la lente que hace llegar la luz a nuestra retina, se va volviendo opaco con el paso del tiempo, de manera que la visión se hace tremendamente borrosa, hasta alterar la vida cotidiana de quien la padece. Puede aparecer a cualquier edad, pero es básicamente una enfermedad de personas mayores, ya que su progresión es muy lenta y puede durar años¹.

Generalmente, a partir de los 50 años, la catarata ha invadido el cristalino, interfiriendo gravemente la visión. En este momento, la única solución es la retirada del cristalino dañado y sustituirlo por diversos tipos de lentes intraoculares. Generalmente, la cirugía de cataratas logra restituir el paso de luz a la retina, haciendo que el paciente prácticamente recupere la visión normal^1,2.

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE), es también una enfermedad progresiva, pero causa una degeneración irreversible de la mácula lútea (la parte del fondo del ojo que interpreta correctamente las imágenes que vemos). Esta degeneración es causada por la acumulación de desechos del funcionamiento normal del ojo (básicamente proteínas y lípidos) que forman una especie de grumos microscópicos llamados drusas³.

Hay dos tipos de DMAE. La llamada DMAE seca se caracteriza por la presencia de drusas, cuya acumulación causa lesiones inflamatorias en la parte central del fondo del ojo (mácula), estas lesiones provocan diversos síntomas visuales que indican alteraciones de la visión central⁴.

En un 15%-20% de los casos, la enfermedad puede evolucionar a la conocida como DMAE húmeda, en la que, la inflamación de la zona central del fondo del ojo da paso a la formación de nuevos vasos sanguíneos, cuya concentración es vista como una mancha negra circular en el centro de la imagen que ven los pacientes³.

Mientras que la catarata asociada a la edad constituye el primer motivo de discapacidad visual en el mundo (básicamente por los bajos índices de cirugías de cataratas en los países en vías de desarrollo), la DMAE es la primera causa de ceguera en mayores de 65 años en los países desarrollados². Lamentablemente, el 74% de las personas mayores con discapacidad visual sufren simultáneamente las dos enfermedades⁵.

En la actualidad, la DMAE seca carece de tratamiento, mientras que, en la DMAE húmeda se puede hacer más lenta su progresión, o incluso pararla, gracias a la acción (directamente en el globo ocular) de los llamados agentes antiangiogénicos. Se trata de unos medicamentos que impiden la acción de una proteína presente en el ojo llamada VEGF y que es la responsable de la formación de los nuevos vasos sanguíneos que aparecen en la DMAE húmeda^2,3,6.

Aunque son dos enfermedades diferentes, muchos de los factores de riesgo que las desencadenan (la edad, el tabaco…) son comunes, lo que explicaría la frecuencia con que aparecen juntas. Por otra parte, la cirugía de cataratas causa cierta inflamación en el ojo, que podría afectar negativamente a la DMAE, a la vez que la llegada de más luz al fondo del ojo tras la cirugía también se considera un mayor riesgo teórico de progresión de la degeneración macular^7,8.

Precauciones antes de la cirugía de cataratas en los pacientes con DMAE

La presencia de cataratas causa dos inconvenientes en los pacientes con DMAE. Por un lado, deteriora aún más su capacidad visual. Por otro, supone un inconveniente para el seguimiento adecuado de la enfermedad, ya que enmascara una de las pruebas fundamentales para realizar ese seguimiento: la tomografía de coherencia óptica.  Es por esto que la eliminación de las cataratas mejoraría la agudeza visual de los pacientes y facilitaría el seguimiento posterior de la DMAE^2,5,9.

Ahora bien, ¿cuándo es el momento adecuado para realizar la cirugía sin aumentar el riesgo de progresión de la DMAE húmeda? En general los médicos recomiendan esperar si hay riesgo de una recaída inminente de la degeneración macular, ya que la inflamación producida por la cirugía aumentaría ese riesgo^5,8.

Lo mejor es programar la retirada de las cataratas cuando el paciente lleve un tiempo con la DMAE estable, lo que se llama periodo libre de exudación. Muchos estudios científicos afirman que las lesiones de la mácula podrían empezar a estar controladas al menos 6 meses después de comenzar con las inyecciones intravítreas con anti-VEGF. Otros autores consideran que este período podría llegar hasta 14 meses tras la primera inyección⁹.

Pero, ¿qué pasa si el paciente toma otros medicamentos para otros problemas de salud? En el caso de la hipertensión y la hipercolesterolemia, no se ha encontrado que los fármacos utilizados para bajar la tensión (antihipertensivos) o el colesterol (estatinas) se asocien con la progresión de la degeneración macular. Sí parece haber riesgo de empeoramiento de la DMAE húmeda en el caso de usar medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios⁸.

En general, los médicos prefieren que los pacientes reciban las inyecciones intravítreas anti-VEGF en las semanas anteriores a la cirugía de cataratas, incluso durante la misma, ya que parecen tener un cierto efecto protector y evitan que la inflamación de la cirugía reactive la formación de nuevos vasos sanguíneos en la mácula⁹.

¿La retirada de las cataratas afecta negativamente a la DMAE?

La respuesta a esta pregunta generó durante un tiempo un gran debate. Inicialmente se pensó que la cirugía de cataratas aumentaba el riesgo de progresión de la degeneración macular en los pacientes con DMAE⁵. Posteriormente los estudios demostraron que el riesgo era insignificante. Es más, aumentar la transparencia del cristalino mejora la agudeza visual, tanto cercana como lejana en muchos de los pacientes con DMAE húmeda que están recibiendo inyecciones intravítreas con anti-VEGF².

Hoy en día, parece generalmente admitido que la cirugía de cataratas no provoca la progresión de la DMAE húmeda, tampoco la empeora. Lo importante es programar adecuadamente el momento de su realización. Hoy en día, no está justificado negar esta cirugía si el paciente la necesita. Para ello es suficiente que el tratamiento de la DMAE haya logrado llegar al estado que los médicos llaman de mácula seca⁸.