Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

¿Qué es la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)?

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad rara que afecta a las células sanguíneas y se manifiesta clínicamente a través de diversos síntomas no específicos¹. El término hemoglobinuria hace referencia a la aparición de hemoglobina en la orina, un síntoma común de esta enfermedad, aunque no ocurre en todos los casos¹.

Esta enfermedad se caracteriza fundamentalmente por la destrucción de los glóbulos rojos por parte del sistema del complemento, un componente de nuestro sistema inmune primario. Cuando los glóbulos rojos se rompen, proceso conocido como hemólisis, la hemoglobina que transportan se libera al torrente sanguíneo, y posteriormente es eliminada en la orina, aportándole un color oscuro^2,3.

Aunque los términos “paroxística” y “nocturna” que describen a la enfermedad parecen indicar que se trata de episodios intermitentes y asociados a la noche, la realidad es que la hemólisis se produce a lo largo de todo el día. Sin embargo, la acumulación de hemoglobina en la orina a lo largo de la noche provoca un color especialmente oscuro en la primera orina de la mañana, lo que habría llevado en un inicio a catalogar esta enfermedad como paroxística^1,4,5.

Origen de la hemoglobinuria paroxística nocturna

La hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad clonal, es decir, que las células afectadas descienden de una primera célula mutada. Esta mutación es una mutación adquirida, ya que se produce en una célula concreta, y no es hereditaria, ya que no afecta a las células reproductoras. Sin embargo, se considera un trastorno no maligno, ya que no se trata de un proceso tumoral. La mutación se produce en una célula madre hematopoyética, que son las que dan lugar a los diferentes tipos de células sanguíneas que circulan por nuestro organismo, como los glóbulos rojos, los leucocitos o las plaquetas².

Esta mutación se produce en un gen concreto, llamado PIGA, que codifica para una proteína implicada en la síntesis de una molécula llamada GPI. Esta molécula se presenta en la membrana de las células sanguíneas y sirve como soporte para otras proteínas señalizadoras de la membrana. Así, en estas células, la ausencia de GPI impide la unión de las proteínas que se apoyan en ella. Algunas de estas proteínas son las encargadas de indicarle al sistema del complemento, parte de nuestro sistema inmune, que no debe destruir esa célula, por lo que su ausencia lleva a la destrucción de las células sanguíneas².

Tipos de hemoglobinuria paroxística nocturna

La clasificación de los diferentes casos de HPN se realiza a partir de los síntomas que acompañan a la hemólisis principal, así como la presencia de otros síndromes⁴:

• Tipo I, hemoglobinuria paroxística nocturna clásica: los niveles de otras células sanguíneas, como los leucocitos y las plaquetas se mantienen dentro de un rango normal. Esto suele indicar que no se ha producido una insuficiencia de la médula ósea, en la que ésta tendría problemas para generar los diferentes tipos de células sanguíneas⁴.
• Tipo II, hemoglobinuria paroxística nocturna aplásica: los niveles de leucocitos y/o los de plaquetas se encuentran disminuidos, mientras que los signos de hemólisis son más leves. En este caso, la médula ósea está afectada, disminuyendo la producción de células sanguíneas⁴.
• Tipo III, hemoglobinuria paroxística nocturna subclínica: en este caso no se muestran síntomas de HPN, sin hemólisis. Son pacientes de otras enfermedades relacionadas, como la anemia aplásica o síndromes mielodisplásicos (patologías que impiden la producción de nuevas células sanguíneas o en las que se producen células anormales). Aunque no presentan el cuadro clínico propio de la HPN, circula por su torrente sanguíneo una pequeña proporción de células mutadas, lo que supone un riesgo de desarrollar la enfermedad⁴.

Incidencia de la hemoglobinuria paroxística nocturna

La HPN es una enfermedad ultrahuérfana³ , con una incidencia menor a los 20 casos por millón^1,5. Afecta tanto a hombres como mujeres, siendo más frecuente entre los 30 y los 45 años. Los casos en niños son poco comunes, representando sólo entre el 5 y el 10% de los casos⁵. Los datos epidemiológicos parecen indicar una mayor incidencia en países asiáticos que en los países occidentales⁴, aunque en estos últimos el riesgo de tromboembolismo es mayor^1,4.

Como se ha comentado anteriormente, se trata de una enfermedad clonal, en la que las células afectadas descienden de una única célula mutada. Sin embargo, en muy raras ocasiones, se puede producir la mutación de dos células, dando lugar a dos generaciones de clones presentes en la sangre. Sin embargo, esta forma biclonal de la enfermedad es 1500 veces menos frecuente que la forma monoclonal⁴.

La tasa de mortalidad es de aproximadamente el 35% solo con tratamiento de soporte, tasa que se está reduciendo gracias a las terapias dirigidas mediante anticuerpos monoclonales, que mejoran la calidad de vida, reduciendo la trombosis y la necesidad de transfusiones⁶. Antes de los anticuerpos monoclonales, la esperanza de vida de los pacientes de HPN era de entre 10 y 22 años, mientras que ahora es cercana a la del resto de la población¹.

Consecuencias de la hemoglobinuria paroxística nocturna

El reconocimiento de las células sanguíneas por el sistema del complemento lleva a la destrucción de los glóbulos rojos en el torrente sanguíneo, lo que se conoce como hemólisis intravascular. Esto lleva a un déficit de glóbulos rojos en sangre, de manera que el aporte de oxígeno a los tejidos se ve reducido. Así, algunas consecuencias de la HPN son la fatiga, la dificultad para respirar y la aparición de hemoglobina en la orina, que aparece de color oscuro¹.

Además, las complicaciones más comunes de esta enfermedad incluyen la trombosis, que se puede presentar a nivel hepático, cerebral y abdominal, así como enfermedad renal e hipertensión pulmonar. Asimismo, estos pacientes pueden presentar otros síntomas que afectan a su calidad de vida, como disfunción eréctil o disfagia (dificultad para tragar)¹.

A pesar de todo esto, la investigación y la innovación para el abordaje de la hemoglobinuria paroxística nocturna ha avanzado mucho en los últimos tiempos, y hoy en día contamos con alternativas que han mejorado el pronóstico de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes.