Tratamiento de cáncer de piel

Tratamiento de cáncer de piel

Hasta hace relativamente poco, las opciones de tratamiento para el melanoma eran más reducidas, sobretodo en el caso del melanoma metastásico, donde además ofrecían unos resultados modestos. En los últimos años, además de la quimioterapia y la radioterapia, hay disponibles otras opciones como las terapias dirigidas y la inmunoterapia.

El tratamiento variará en función del tipo de melanoma, del estadio en el que se encuentre y del estado general del paciente (Performance status).

Tipos de tratamientos

El tratamiento quirúrgico se puede realizar con dos intenciones:

Curativa: Persigue eliminar todo el tumor.

Paliativa: Se realiza cuando el tumor está muy extendido y su objetivo es   mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Consiste en la resección del tumor con márgenes libres. Normalmente se realiza con anestesia local y cierre directo de la herida. Cuando esto no es posible, se recurre a colgajos o injertos de piel.

Al extirpar el tumor es necesario extirpar una cantidad de piel sana (márgenes libres) que está determinada por la profundidad de tumor:

  • Tumor in situ  0,5-1 cm de márgenes libres
  • Profundidad < 1 mm  1 cm de márgenes libres
  • Profundidad 1 a 2 mm  1 a 2 cm de márgenes libres
  • Profundidad >2 mm 2 cm de márgenes libres

Cuando el espesor de la lesión es superior a 1 mm, o está comprendido entre 0,75 y 1 mm pero se le añaden factores histológicos de mal pronóstico como ulceración o elevado número de mitosis, se recomienda realizar el estudio del ganglio centinela. Está demostrado que la progresión de las metástasis es ordenada a través de los ganglios regionales y que la probabilidad de encontrar una micrometástasis en un ganglio alejado antes que en uno próximo es inferior al 2%. Por ello, se estudia el primer ganglio (ganglio centinela), si éste es negativo no se recomienda la extirpación de los ganglios. Por el contrario, si es positivo, entonces es necesario extirpar también los ganglios (linfadectomia).

La quimioterapia consiste en el uso de fármacos o productos químicos para destruir el cáncer. Debido a su  inespecificidad, no sólo ataca a las células cancerígenas, sino que también afecta a otras células y tejidos normales del organismo, sobre todo si se encuentran en división activa, y de ahí derivan la gran mayoría de sus toxicidades.

La quimioterapia se administra en periodos de tiempo previamente establecidos que se denominan ciclos. Los ciclos se suelen repetir cada 3 o 4 semanas.

Además, los fármacos antineoplásicos se pueden administrar solos (monoterapia) o en combinación y existen diferentes vías de administración, siendo las más comunes la intravenosa y la oral.

La quimioterapia se caracteriza por tener dos efectos: efecto terapéutico-EFICACIA y efectos secundarios-TOXICIDAD.

Los efectos secundarios varían en función del fármaco utilizado pero entre los más comunes destacan:

  1. Náuseas y vómitos
  2. Falta de apetito
  3. Alopecia (pérdida de cabello)
  4. Mucositis (inflamación  dolorosa de las mucosas)
  5. Irritaciones en pies y manos
  6. Neuropatía sensitiva (alteración o daño de  la función de un nervio periférico que produce dolor, adormecimiento, hormigueo, hinchazón y debilidad muscular)
  7. Mialgias (dolor muscular que puede afectar a uno o varios músculos del cuerpo)
  8. Artralgias (dolor en una o más articulaciones)
  9. Neutropenia (disminución de un tipo de glóbulos blancos llamados neutrófilos)
  10. Hematomas por la disminución de plaquetas
  11. Astenia (sensación de debilidad y fatiga)
  12. Infección como consecuencia de la neutropenia

La mayoría de estos efectos secundarios, son, en ocasiones, reversibles y  desaparecen cuando finaliza el tratamiento. Sin embargo, otros pueden prolongarse durante mucho tiempo e incluso no llegar a desaparecer por completo, como la neuropatía. Existen diferentes tratamientos de soporte que sirven  para disminuir o mejorar los efectos secundarios de la quimioterapia.

En general, el melanoma es un tumor con una pobre respuesta a la quimioterapia. Las tasas de respuesta son habitualmente bajas y de corta duración.

Los fármacos quimioterápicos que se emplean en el tratamiento del melanoma son:

  • Dacarbazina (DTIC).
  • Temozolomida.
  • Paclitaxel.
  • Carmustina (BCNU).
  • Cisplatino.
  • Carboplatino.
  • Vinblastina.

La dacarbazina, temozolomida y paclitaxel se pueden administrar solos o combinados aunque no está claro que usar combinaciones sea mejor.

La radioterapia consiste en la utilización de las radiaciones ionizantes (Rayos X de alta energía) con el objetivo de destruir las células cancerosas.

Se considera un tratamiento local y el procedimiento es similar al de una radiografía.

Las radiaciones emitidas se dirigen directamente al tumor y sólo resultan afectadas las células de la zona irradiada.

Existen dos formas de administrar la radioterapia: externa e interna.

a. Radioterapia externa:

Se utiliza una máquina, llamada acelerador linear, que emite radiaciones dirigidas directamente al cáncer. Este tratamiento sólo dura unos pocos minutos.

Como consecuencia de la radioterapia, la piel cercana al área tratada puede tomar la apariencia de quemada por el sol, pero esto va desapareciendo gradualmente con el tiempo (aproximadamente de 6 a 12 meses). A veces también produce cansancio, náuseas y diarrea.

b. Radioterapia interna (Braquiterapia):

Consiste en la introducción de implantes de materiales radiactivos que se colocan junto al tumor.

La radioterapia se puede emplear después de la cirugía para eliminar las células tumorales que hayan quedado o como tratamiento paliativo para mejorar la calidad de vida, paliar los síntomas y prolongar la supervivencia.

En el melanoma, el papel principal de la radioterapia es como tratamiento paliativo para controlar los síntomas de metástasis cerebrales y óseas,

La inmunoterapia tiene como objetivo estimular al sistema inmune con la finalidad de que este mismo luche contra la enfermedad.

El melanoma es un cáncer que presenta muchos indicios de respuestas auto-inmunes frente al tumor, y por tanto es sensible a este tipo de fármacos potenciadores de respuesta inmune.  Los principales fármacos utilizados inicialmente fueron el Interferón-α-2b y la Interleukina-2, aunque su papel se ha visto limitado tras la llegada de los nuevos inmunoterápicos.

Ipilimumab es un tratamiento inmunoterápico indicado para pacientes con melanoma metastásico no operable. Es un anticuerpo monoclonal que se administra por vía intravenosa.

Nivolumab y pembrolizumab son fármacos inmunoterápicos de nueva generación que también están indicados en pacientes con melanoma metastásico. Ambos fármacos se administran igualmente por vía intravenosa, cada 2 o 3 semanas.

Son fármacos o sustancias dirigidos a detener el crecimiento y la diseminación tumoral al interferir con moléculas específicas que están relacionadas con el crecimiento de los tumores.

En los últimos años, las terapias dirigidas han supuesto grandes avances en el tratamiento oncológico por su novedoso mecanismo de acción, por presentar una toxicidad relativamente baja y la posibilidad de aumentar la eficacia antitumoral al combinarse con la quimioterapia convencional.

BRAF es un gen y una proteína presente en las células normales. La proteína BRAF está implicada en el crecimiento normal y supervivencia de las células. La proteína BRAF indica a las células cuándo han de crecer y dividirse.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con melanoma metastásico presentan una mutación en el gen BRAF. Cuando existe una mutación en este gen, la proteína BRAF está mutada también, lo que provoca que las células se reproduzcan más rápidamente, y se traduce en crecimiento y diseminación del melanoma. Cuando existe la mutación BRAF hablamos de “melanoma metastásico BRAF positivo”.

Los pacientes con melanoma metastásico que, además, tienen alteración del BRAF (pacientes “BRAF positivo”), tienen generalmente peor pronóstico. Vemurafenib y Dabrafenib son fármacos inhibidores del BRAF indicados para el tratamiento de pacientes con melanoma irresecable o metastásico BRAF positivo. Es una terapia dirigida que bloquea específicamente la proteína BRAF mutada, impidiendo que ésta de “orden” a las células para reproducirse.

Estos fármacos se pueden utilizar solos o en combinación con fármacos que potencian su actividad denominados inhibidores de MEK, como el Cobimetinib y Trametinib.

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