Tratamiento de la Leucemia Linfática Crónica

La leucemia linfática crónica (LLC) es una enfermedad que de momento no tiene curación, se detecta en personas mayores y evoluciona muy lentamente, por lo que el tratamiento suele ser conservador.

Cuando se detecta en pacientes que no presentan síntomas y tienen poca masa tumoral, se establece un periodo de observación en el que se abordan los problemas que pueda ir causando la enfermedad, como las infecciones o las hemorragias. El tratamiento en sí se retrasa hasta que aparecen los síntomas que indican su progresión.

Sin embargo, los avances en el conocimiento de la enfermedad, la aparición de nuevos fármacos más eficaces y el aumento en la esperanza de vida han hecho que los objetivos del tratamiento ya no sean únicamente disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes, sino la posibilidad de curar a algunos de ellos.

La elección del tratamiento dependerá de la situación inicial de la enfermedad, el ritmo al que avanza, el estado del paciente y las enfermedades asociadas.

Quimioterapia

La quimioterapia consiste en el uso de fármacos (medicamentos citostáticos) para destruir el cáncer, no sólo ataca a las células cancerígenas sino que también afecta a otras células y tejidos normales del organismo, y de ahí derivan la gran mayoría de sus efectos secundarios.

La quimioterapia se administra en periodos de tiempo previamente establecidos que se denominan ciclos. Los ciclos se suelen repetir cada 3 o 4 semanas.

Los fármacos quimioterápicos se pueden administrar solos (monoterapia) o en combinación (poliquimioterapia). Existen diferentes vías de administración, siendo las más comunes la intravenosa y la oral.

La quimioterapia se caracteriza por tener dos efectos: efecto terapéutico (eficacia) y efectos secundarios (toxicidad).

Los efectos secundarios varían en función del fármaco utilizado. La mayoría de estos efectos secundarios, son reversibles y desaparecen cuando finaliza el tratamiento. Sin embargo, otros pueden prolongarse durante mucho tiempo e incluso no llegar a desaparecer por completo. Hay una serie de tratamientos, conocidos como tratamientos de soporte, que sirven para disminuir o paliar los efectos secundarios de la quimioterapia.

Existen diferentes combinaciones de quimioterapia, que pueden ser eficaces tanto en el tratamiento inicial como en las recaídas de la LLC.

Generalmente, el tratamiento actual de la LLC consiste en la combinación de un medicamento llamado fludarabina asociada a otros quimioterápicos (ciclofosfamida, mitoxantrona, clorambucilo, bendamustina, etc). La adición de un anticuerpo monoclonal a estas combinaciones, mejora los resultados del tratamiento.

Radioterapia

La radioterapia consiste en la utilización de las radiaciones ionizantes (rayos X de alta energía) con el objetivo de destruir las células cancerosas.

Se considera un tratamiento local y el procedimiento es similar al de una radiografía. Las radiaciones emitidas se dirigen directamente al tumor y sólo resultan afectadas las células de la zona irradiada.

La forma de administración de la radioterapia depende del tipo y del estadio del cáncer que está siendo tratado.

La radioterapia se utiliza cada vez menos en el tratamiento de la LLC, quedando reservada para el tratamiento de algunos síntomas de la enfermedad (disminuir el tamaño del bazo o del hígado o el tratamiento del dolor óseo que se produce como consecuencia del crecimiento de las células leucémicas en la médula ósea).

Anticuerpos monoclonales    

La investigación en oncología es constante y fundamental; como resultado de la misma se han alcanzado grandes avances en el tratamiento del cáncer en los últimos años. Entre estos avances cabe destacar la aparición de los tratamientos biológicos o terapias dirigidas, que constituyen un grupo de medicamentos con un mecanismo de acción común que se caracteriza por atacar a las células cancerosas causando el menor daño posible a las células normales y, por lo tanto, produciendo menos efectos secundarios que la quimioterapia.

Dentro de estas terapias dirigidas se encuentran los anticuerpos monoclonales que actúan contra una proteína específica de la superficie de las células de la leucemia y no afecta a las células que no tienen esa proteína.

Con frecuencia se utilizan junto a la quimioterapia ya que mejoran sus resultados, o en solitario si la quimioterapia ya no es eficaz.

Los anticuerpos monoclonales que actúan atacando la molécula CD20 son:

• Rituximab: Es el anticuerpo monoclonal que cuenta con más experiencia en el tratamiento de la LLC. Se administra por vía intravenosa y actúa uniéndose a una molécula llamada CD20 que se encuentra en la superficie de casi todas las células B. Cuando el anticuerpo se une a esta molécula, algunas células del linfoma mueren y otras son más susceptibles al tratamiento con quimioterapia. Se utiliza asociado a quimioterapia como parte del tratamiento inicial, aunque también se puede emplear solo. Rituximab está indicado en combinación con quimioterapia en el tratamiento de pacientes con leucemia linfática crónica (LLC), que no hayan sido tratados previamente o que estén en recidiva o refractarios a un tratamiento previo.
  
• Obinutuzumab: Se trata de una nueva generación de anticuerpos monoclonales que se caracteriza por causar mayor toxicidad aa las células anormales. Obinutuzumab actúa uniéndose a una molécula llamada CD20 que se encuentra en la superficie de casi todas las células B y está diseñado para trabajar junto al sistema inmune y destruir las células anormales. Está indicado en combinación con clorambucilo para el tratamiento de pacientes adultos, que no han recibido antes otro tratamiento y que tienen otras enfermedades asociadas que les hace no ser adecuados para recibir una dosis completa de fludarabina.
• Ofatumumab: Se utiliza generalmente cuando la LLC no responde al tratamiento con quimioterapia u otros anticuerpos monoclonales. Se administra por vía intravenosa y actúa uniéndose específicamente a la molécula CD20 de las células B, produciendo la muerte de las células B. Ofatumumab en combinación con clorambucilo o bendamustina está indicado para el tratamiento de pacientes con LLC que no han recibido tratamiento previo y que no son adecuados para un tratamiento basado en fludarabina.

Cirugía

Debido a que la LLC se extiende por toda la médula ósea y a muchos órganos, la cirugía no puede curar este tipo de cáncer. A veces, se extirpa el bazo (esplenectomía) para disminuir los síntomas que se originan al comprimir los órganos adyacentes por su aumento de tamaño. Generalmente se utiliza cuando el tamaño del bazo no se reduce con la radioterapia y la quimioterapia.

Trasplante de médula ósea

El trasplante de médula ósea (trasplante de progenitores hematopoyéticos) procedente de una persona sana (trasplante alogénico), se utiliza generalmente en los pacientes con mal pronóstico, con buen estado general o que tienen resistencia al tratamiento convencional. Se trata de un procedimiento no exento de complicaciones y se realiza en pacientes muy específicos.

Otros tratamientos para pacientes con LLC

Inhibidores de las cinasas

• Ibrutinib: Actúa inhibiendo un enzima esencial para la activación, proliferación y supervivencia de los linfocitos B malignos. Está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con leucemia linfática crónica (LLC) que han recibido al menos ya un tratamiento previo, o en aquellos pacientes que sin haber recibido antes tratamiento tienen una mutación específica en un gen y en los que e la inmuno-quimioterapia no se considera apropiada.

• Idelalisib: Actúa de forma similar al Ibrutinib Está indicado en combinación con rituximab para el tratamiento de los pacientes adultos con leucemia linfocítica crónica (LLC): que han recibido al menos un tratamiento anterior, o bien que no han recibido antes tratamiento y tienen una mutación específica de un gen y en los que la inmuno-quimioterapia no se considera apropiada.

En el momento actual existen varios fármacos con nuevos mecanismos de acción que se están investigando para el tratamiento de esta patología, tanto para pacientes que no han recibido tratamiento como en pacientes que han experimentado una nueva aparición del cáncer después del tratamiento inicial

¿Cómo se elige el tratamiento en la Leucemia Linfática Crónica?

La edad cronológica por sí sola no es suficiente para decidir si un paciente está o no en condiciones de recibir tratamiento. Hay que valorar la edad biológica. Actualmente se emplea el concepto de “fragilidad” para valorar la respuesta de los pacientes de mayor edad frente a la enfermedad. Para conocer el nivel de fragilidad se valora no sólo la edad cronológica sino también las enfermedades asociadas (comorbilidades), la condición física e incluso las actividades sociales que desarrollan, todo ello agrupado en varias escalas o índices de fragilidad.

La elección del tratamiento depende de una serie de factores:

• Situación inicial de la enfermedad.
• Ritmo al que avanza la enfermedad.
• Estado del paciente
• Enfermedades asociadas. La presencia de comorbilidades, pueden incrementar el riesgo de complicaciones relacionadas con el tratamiento. Posibles beneficios y efectos secundarios del tratamiento.

Existen varias opciones de tratamiento que a menudo se combinan para ajustarse a las necesidades de cada paciente y a su estado, dependiendo también si tiene o no otras enfermedades asociadas, se elegirá un tratamiento u otro.