Progresión en Esclerosis Múltiple

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad neurológica caracterizada tanto por la aparición de brotes, con o sin empeoramiento de la discapacidad, como por la presencia de una progresión constante de la enfermedad independiente de estos mismos brotes.1

El proceso fisiopatológico de la Esclerosis Múltiple se caracteriza por el daño axonal progresivo responsable de la sintomatología.Este daño ocurre desde fases tempranas de la enfermedad, aunque puede pasar desapercibido al estar enmascarado por mecanismos de compensación hasta etapas tardías donde las intervenciones, como la rehabilitación o las terapias farmacológicas, podrían tener un menor impacto sobre las personas con EM.

 

A medida que la enfermedad avanza, el balance entre este deterioro y procesos de reparación compensatorios se modifica, dando lugar a una degeneración neuroaxonal progresiva y un aumento de la discapacidad. 2

Modelo topográfico de la Esclerosis Múltiple

Hace algunos años, la progresión de la Esclerosis Múltiple se asociaba únicamente a las formas progresivas de la misma; pero los avances en la investigación han confirmado que la progresión se produce también en las formas remitentes-recurrentes incluso si el afectado no sufre ningún brote.3

Los clínicos explican este desarrollo de la progresión mediante el denominado modelo topográfico de la Esclerosis Múltiple. Se trata de un modelo basado directamente en la actividad de los brotes y en la progresión en el que considera a ambos como procesos diferenciados que coexisten en paralelo.4

El modelo topográfico de la Esclerosis Múltiple simboliza al sistema nervioso central (SNC) como una piscina con una cantidad concreta de agua dividida en 3 regiones anatómicas básicas: los nervios ópticos/médula espinal, el cerebelo/tronco encefálico y, por último, los hemisferios cerebrales. 4 Las lesiones que sufren las personas con Esclerosis Múltiple se representan como montañas/picos que surgen de la base/fondo de la piscina.4

El agua en sí misma representa la reserva neurológica, es decir, la capacidad que tiene el sistema nervioso de compensar dichas lesiones. 4


La línea de superficie del agua representa el umbral clínico; este es el momento a partir del cual se comienzan a producir síntomas. Si las montañas/picos se mantienen por debajo del nivel del agua, por debajo del umbral clínico, las lesiones producidas son “silentes”, no manifiestan síntomas. Pero si superan el nivel del agua, se manifiestan los brotes, y por tanto, la sintomatología típica asociada a los mismos.4

Las características de los brotes en función de su localización, gravedad y tiempo de recuperación son cruciales para los síntomas y el curso clínico, con implicaciones para el pronóstico y la discapacidad. 4

Dependiendo de la capacidad de recuperación del brote, la montaña/pico que haya cruzado el umbral y se haya manifestado clínicamente, puede retroceder de nuevo bajo la superficie del agua (y por tanto la persona que ha sufrido el brote se recupera de los síntomas experimentados) o mantenerse por encima y dar lugar a discapacidad permanente. 4

La progresión en la Esclerosis Múltiple se representa como el nivel de agua que desciende lentamente, lo que supone una disminución gradual de la reserva neurológica, provocando así que síntomas clínicos de brotes anteriores que habían quedado sumergidos, salgan a la superficie, lo que se va correspondiendo con muestras de discapacidad manifiesta. 4

Este modelo explica la progresión como un “proceso continuo” desde el inicio de la enfermedad aunque no haya sintomatología que se manifieste.En línea con lo anterior, a nivel clínico se suelen manejar dos conceptos complementarios y asociados para medir la progresión:5

  • Empeoramiento asociado a brotes (RAW, por sus siglas en inglés: Relapse-Associated Worsening). Comprende el deterioro que sufre el afectado debido a la recuperación incompleta de un brote. El papel de RAW en un mayor o menor grado de discapacidad difiere en los distintos estadios de la enfermedad, adquiriendo especial relevancia en las fases iniciales.6
  • Progresión independiente de la actividad de los brotes (PIRA, por sus siglas en inglés: Progression Independent of Relapse Activity) o, simplemente, progresión. Este concepto está cada vez más extendido y diferentes estudios avalan que la discapacidad global se produce independientemente de los brotes.1



Progresión y tipos de Esclerosis Múltiple

Se categorizan diferentes tipos de Esclerosis Múltiple en función de distintos patrones de aparición de brotes y discapacidad. Así, se distingue:7

  • Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente (EMRR): es el tipo de EM más común y suele darse en estadios tempranos. Se caracteriza por la aparición de brotes con síntomas que, tras ocurrir, disminuyen o incluso desaparecen espontáneamente en un periodo de tiempo variable.7
  • Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva (EMPP): los síntomas aparecen de forma progresiva provocando poco a poco mayor discapacidad.7
  • Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EMSP): tras un periodo de EMRR, los síntomas comienzan a aparecer provocando un empeoramiento progresivo.7

En cualquier caso, la progresión está presente en todos los tipos. Así, en la EMRR, con independencia del papel de RAW en la discapacidad, se ha observado también progresión clínica en forma de PIRA, lo que sugiere que la progresión desempeña un papel clave en la esclerosis múltiple desde su inicio.4,5 Hasta el 50% de la acumulación de discapacidad en pacientes adultos con EMRR no está asociada a brotes. Mientras, en la EMPP y la EMSP, la PIRA es el motor dominante del empeoramiento de la enfermedad.5

Herramientas de medición en Esclerosis Múltiple

En la Esclerosis Múltiple, además de las pruebas diagnósticas (por ejemplo, la resonancia magnética), los clínicos utilizarán otro tipo de herramientas como son las escalas que permitirán cuantificar y ordenar diversas variables neurológicas. Existen distintos tipos de escalas, simples o complejas (si evalúan una única variable o la suma de varias); unidimensionales (por ejemplo si se evalúa solo el déficit motor) o multidimensionales (por ejemplo, las que evalúan la discapacidad y que incluyen déficit motores, psicológicos y funcionales). Algunas escalas caracterizan un solo síntoma o una característica de una enfermedad, y otras, múltiples características.8

Entre ellas destacan:

Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS). La progresión de la discapacidad en EM suele medirse mediante la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS).Es la escala más utilizada, y valora del 1 al 10 el estado de discapacidad según la afectación de distintas funciones: movilidad de las extremidades, coordinación del movimiento, habla, deglución, agudeza visual, cálculo matemático... La puntuación está basada en un examen que lleva a cabo un neurólogo.9,10

escala edds

 

 

9HPT o test de los 9 palitos : en esta prueba, el paciente introduce  9 clavijas en un tablero con 9 agujeros lo más rápido posible para evaluar la función motora fina de las extremidades superiores.11

 

 

 

test de marcha cronometrada

 

PASAT o prueba de audición auditiva serial estimulada: evalúa la función cognitiva a través de la velocidad y flexibilidad del procesamiento de la información auditiva, así como la capacidad de cálculo. Se presentan números del 1 al 9 cada 3 segundos y se debe sumar cada nuevo dígito al anterior.11

test de los 9 palitos

 

T25FW o test de marcha cronometrada de los 25 pies o 7,5 metros: en esta prueba se mide el tiempo que el paciente tarda en recorrer 7,5 metros, distancia que se debe caminar tan rápido como sea posible. Permite evaluar la evolución funcional de las extremidades inferiores.11

 

 

 

prueba audición

Algunos ejemplos de combinaciones de estas pruebas son la evaluación de la acumulación de discapacidad confirmada compuesta (CDA compuesta), que incluye  la EDSS, 9HPT y T25FW; o la escala funcional compuesta (MSFC) que utiliza 9HPT, T25FW y PASAT. Con estas combinaciones pueden caracterizarse mejor la evolución  de la enfermedad, que podría pasar desapercibida solo con la utilización de una única escala como la EDSS.1

De hecho, los conceptos, RAW y PIRA se basan en la escala de acumulación de discapacidad confirmada compuesta (cCDA):

  • RAW: cualquier evento de cCDA donde el incremento de discapacidad inicial se vea precedido por un brote definido por protocolo en los últimos 90 días;1
  • PIRA como cualquier evento de cCDA no asociado  a un brote, tomando como referencia las medidas basales medidas nuevamente  ≥30 días desde el inicio del último brote. 1
  • Fuentes bibliográficas

    1. Kappos L, et al. Contribution of Relapse-Independent Progression vs Relapse-Associated Worsening to Overall Confirmed Disability Accumulation in Typical Relapsing Multiple Sclerosis in a Pooled Analysis of 2 Randomized Clinical Trials. JAMA Neurol. 2020 Sep 1;77(9):1132-1140.

    2. Ziemssen, T. et al. Optimizing treatment success in multiple sclerosis. Journal of Neurology, 2016. 263(6), 1053–1065.

    3. University of California, San Francisco MS-EPIC Team, Cree BAC, Hollenbach JA, et al. Silent progression in disease activity-free relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol. 2019;85(5):653-666.

    4. Krieger SC, et al. The topographical model of multiple sclerosis: A dynamic visualization of disease course. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016 Sep 7;3(5):e279.

    5. Lublin FD, et al. How patients with multiple sclerosis acquire disability. Brain. 2022 Feb 1:awac016.

    6. Chen B, et al. Contribution of relapse-associated worsening to overall disability accrual in patients with relapsing-onset multiple sclerosis: A mediation analysis. Mult Scler Relat Disord. 2022 Jan 22;59:103555.

    7. Fundació Esclerosi Multiple. ¿Qué es la esclerosis múltiple? Disponible en: https://www.fem.es/es/esclerosis-multiple/que-es-la-esclerosis-multiple/ último acceso en abril de 2022.

    8. Bermejo Pareja et al. Más de 100 escalas en neurología. Aula Médica 2008.

    9. Kurtzke JF. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability scale. Neurology 1983; 33:1444-1452.

    10. Moraleda A, et al. Escalas clínicas en pacientes con esclerosis múltiple en atención primaria. Aten Primaria 2003;32(10).

    11. Rojas JI, et al. Evaluación clínica y por imágenes de la esclerosis múltiple progresiva. Medicina (Buenos Aires) 2019; 79: 37-43.

¿Qué es la Esclerosis Múltiple?

Enfermedad neurodegenerativa progresiva y crónica que afecta típicamente a adultos
jóvenes. De forma gradual, puede ser causa de discapacidad física y mental.

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