Tratamiento del Cáncer de Colon

El cáncer colorrectal puede curase en más del 90% de los casos cuando se detecta en las primeras fases de la enfermedad.

El tratamiento del cáncer colorrectal dependerá de la localización del tumor, del estadio en el que se encuentre la enfermedad y del estado general del paciente (Performance status).

El problema es que los síntomas en estas fases son poco específicos y esto hace que la mayoría de los casos se diagnostiquen en estadios más avanzados, donde las posibilidades de curación son menores. De ahí la importancia de las campañas de divulgación social, la identificación de los factores de riesgo y la prevención del cáncer colorrectal hereditario.

¿Cómo se trata el cáncer de colon en función del estadio?

Existen distintos tratamientos para el cáncer colorrectal. A menudo, estos tratamientos se combinan para ajustarse a las necesidades de cada paciente.

Cirugía

El tratamiento quirúrgico, la extirpación del tumor, es el único tratamiento curativo del cáncer colorrectal. El tipo de cirugía varía en función de la localización del tumor y del grado de extensión de la enfermedad.

El tratamiento quirúrgico puede tener dos intenciones:

· Curativa: persigue eliminar todo el tumor. También se extirpan los ganglios linfáticos cercanos (linfadenectomía).

· Paliativa: se realiza cuando el tumor está muy extendido y la curación ya no es posible. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes o paliar los síntomas producidos por el tumor (por ejemplo: la obstrucción intestinal).

Los tipos de cirugía que se utilizan en el tratamiento del cáncer de colon y del cáncer de recto son diferentes. La extensión de la zona a extirpar dependerá de la extensión del tumor.

Cirugía en el cáncer de colon

• Colectomía: Es el tipo de cirugía más frecuente. Consiste en la extirpación de la parte del colon donde se encuentra el tumor y de una pequeña parte de tejido sano, a ambos lados del mismo, procediendo después a unir nuevamente las dos partes de colon sano y así restaurar su función normal. También se extirpan los ganglios linfáticos cercanos. Cuando existe una afectación hepática pequeña suele extirparse la zona de la metástasis.
  La colectomía puede realizarse a través de una incisión en el abdomen (colectomía abierta), o por medio de laparoscopia (se utiliza un instrumento llamado laparoscopio que tiene una pequeña cámara de video en el extremo, lo que permite que el cirujano pueda ver dentro del abdomen).
  A veces no es posible volver a conectar los dos extremos del colon y en esos casos el extremo distal del colon se une a una abertura (estoma) en la piel del abdomen para poder expulsar las heces y el otro extremo se cierra. Esto es lo que se llama la colostomía. Otras veces, lo que se une a la piel es un extremo del intestino delgado (el íleon) y es lo que se llama ileostomía. Se coloca una bolsa pegada al estoma para recoger las heces. Esta colostomía o ileostomía puede ser permanente o temporal. A veces, pasado un tiempo, mediante otra operación, se volverán a unir los extremos del colon.
• Polipectomía y escisión local: En algunos cánceres de colon en sus etapas iniciales es posible extirpar el tumor o los pólipos, mediante cirugía a través de un colonoscopio.
• Metastasectomía: Consiste en la extirpación de metástasis a distancia. En general, las metástasis que se operan con mayor frecuencia son las hepáticas y las pulmonares. Excepcionalmente, se extirpan metástasis cerebrales o de otras localizaciones.

Según el tramo del recto que esté afectado se utilizará una técnica quirúrgica diferente. Las más comunes son:

Cirugía en el cáncer de recto

• Resección anterior baja:  El tumor se encuentra en el tercio superior del recto (7-8 cm por encima del canal anal), cerca de la unión del recto y del colon. Se extirpa la parte donde está el cáncer y se une el recto con el colon por lo que no es necesaria una colostomía. Si se administraron radiación y quimioterapia antes de la cirugía, puede ser necesario realizar una ileostomía temporal.
  
• Resección abdominoperineal: El tumor se encuentra localizado más cerca del ano, el cáncer ha crecido hacia el esfínter anal. Es necesario extirpar el ano y los tejidos de alrededor, incluyendo el esfínter anal. Después de este tipo de cirugía será necesaria una colostomía permanente pues no se puede conseguir la unión del recto con el colon para permitir la salida de las heces. Aproximadamente 1 de cada 8 personas con cáncer de recto necesita una colostomía permanente.
• Polipectomía y escisión local: Se utilizan para extirpar cánceres superficiales o pólipos y esta extirpación se realiza a través del ano.
  

Cuando el cáncer colorrectal está invadiendo estructuras u órganos vecinos es necesario, siempre que sea posible, la extirpación de esos órganos (útero, ovarios, parte del estómago, de la vejiga urinaria, del hígado o de la pared abdominal).

La cirugía colorrectal es una cirugía importante y, como tal, puede tener complicaciones o efectos secundarios graves. Entre estos efectos secundarios se incluyen dolor y sensibilidad en la zona de la operación, estreñimiento o diarrea (que desaparece después de cierto tiempo), fiebre, infección de la herida abdominal, infecciones abdominales o pulmonares, hemorragias, problemas de cicatrización, trombosis…La mayoría de las veces, las complicaciones se solucionan con tratamiento médico.

Las personas sometidas a una colostomía pueden sentir irritación, estenosis (durante los primeros meses tras la intervención, es normal que el diámetro de la colostomía disminuya ligeramente, pero si el estrechamiento prosigue, puede llegar a impedir la expulsión de las heces), debilitación de la pared abdominal que dificulta la colocación correcta de la bolsa, o hundimiento del estoma hacia la cavidad abdominal (se puede producir un escape de las heces que favorece la irritación de la piel).

En raras ocasiones, las conexiones entre los extremos de los intestinos pueden no cerrar del todo y tener fugas que pueden causar infecciones. Después de la cirugía, se puede producir tejido cicatricial en el abdomen que puede ocasionar que los órganos o los tejidos se adhieran entre sí (adherencias). A veces, estas adherencias pueden obstruir el intestino, siendo necesaria una nueva cirugía para eliminar esas adherencias.

La resección abdominoperineal en los hombres puede alterar la función sexual y la fertilidad.

Quimioterapia

La quimioterapia consiste en el uso de fármacos (medicamentos citostáticos) para destruir las células cancerosas. Debido a su inespecificidad, no sólo ataca a las células cancerosas sino que también afecta a otras células y tejidos normales del organismo, sobre todo si se encuentran en división activa , y de ahí derivan la gran mayoría de sus efectos secundarios.

La quimioterapia se administra en periodos de tiempo previamente establecidos que se denominan ciclos. Los ciclos se suelen repetir cada 3 o 4 semanas.

Los fármacos quimioterápicos se pueden administrar solos (monoterapia) o en combinación (poliquimioterapia). Existen diferentes vías de administración, siendo las más comunes la intravenosa y la oral. También, existe la quimioterapia regional que es aquella en la que los medicamentos se inyectan directamente en una arteria que llega hasta la zona del cuerpo donde se encuentra el tumor. Este método reduce los efectos secundarios ya que disminuye la cantidad de quimioterapia que llega a otras zonas del cuerpo La infusión de quimioterapia directamente en la arteria hepática se usa para tratar las metástasis hepáticas del cáncer de colon.

La quimioterapia se caracteriza por tener dos efectos: efecto terapéutico-EFICACIA y efectos secundarios-TOXICIDAD.

Los efectos secundarios varían en función del fármaco utilizado, pero entre los más comunes destacan:

Algunos de estos efectos secundarios son más comunes en algunos fármacos como por ejemplo:

• Síndrome mano-pie: puede ocurrir durante el tratamiento con capecitabina. Comienza con un enrojecimiento de las manos y de los pies y puede llegar a producir ampollas o descamación de la piel.
• Neuropatía: suele ocurrir durante el tratamiento con oxaliplatino. Los síntomas incluyen hormigueo, adormecimiento e incluso dolor en las manos y los pies. También puede ocasionar que los pacientes tengan una gran sensibilidad al calor y al frío en la garganta y el esófago (el tubo que conecta la garganta con el estómago).
• Diarrea: es un síntoma común de los fármacos quimioterápicos pero es mucho más intensa en el tratamiento con Irinotecan.
• Toxicidad cardiaca: suele ocurrir con el 5-FU .

La mayoría de estos efectos secundarios, como la alopecia, son reversibles y desaparecen cuando finaliza el tratamiento. Sin embargo, otros pueden prolongarse durante mucho tiempo e incluso no llegar a desaparecer por completo, como la neuropatía. Existen diferentes tratamientos de soporte que sirven para disminuir o paliar los efectos secundarios de la quimioterapia.

En el tratamiento del cáncer colorrectal podemos hablar de diferentes modalidades de quimioterapia en función del momento de su administración:

• Quimioterapia neoadyuvante: es aquella que se utiliza antes de la cirugía y tiene como objetivo reducir la masa tumoral a extirpar, facilitando la intervención o permitiendo que un tumor inoperable al inicio pueda ser operado. Se utiliza a menudo en el tratamiento del cáncer de recto.
• Quimioterapia adyuvante: es aquella que se administra después de la cirugía y tiene como objetivo eliminar la enfermedad residual. Ha demostrado que mejora la supervivencia en los estadios II y III del cáncer colorrectal.

La quimioterapia también se utiliza en el cáncer avanzado . Aunque no cura el tumor, puede ayudar a aumentar la supervivencia y aliviar los síntomas que pueden producir el tumor y las metástasis.

El tratamiento con quimioterapia suele basarse en la combinación de dos o más fármacos. Entre los fármacos utilizados podemos destacar:

Las fluoropirimidinas, como por ejemplo la Capecitabina de administración oral o el 5-Fluorouracilo (5-Fu ).

Los derivados del platino, como por ejemplo el Oxaliplatino.

Los inhibidores de la topoisomerasa I, como el Irinotecán.

Algunas veces, los medicamentos citostáticos se administran junto con las terapias biológicas o terapias dirigidas.

Para el cáncer rectal, se puede administrar quimioterapia con 5-FU o Capecitabina combinada con radioterapia antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante).

Radioterapia

La radioterapia consiste en la utilización de las radiaciones ionizantes (rayos X de alta energía) con el objetivo de destruir las células cancerosas.

Se considera un tratamiento local y el procedimiento es similar al de una radiografía.

Las radiaciones emitidas se dirigen directamente al tumor y sólo resultan afectadas las células de la zona irradiada.

La radioterapia tiene un papel importante en el tratamiento del cáncer de recto, ya que es muy frecuente que el tumor vuelva a aparecer en el mismo lugar en el que se originó. En el cáncer de colon no se emplea de forma rutinaria, aunque a veces se utiliza para disminuir el dolor y otros síntomas causados por el tumor (radioterapia paliativa) o cuando no se tiene la certeza de haber extirpado todo el tumor y se utiliza para destruir las células cancerosas que hayan podido quedar tras la cirugía. La radioterapia también se puede usar para tratar el cáncer de colon que se ha extendido, sobre todo a los huesos o al cerebro.

La radioterapia puede ser usada antes, durante o después de la cirugía:

La radioterapia antes de la cirugía permite en muchos casos disminuir el tamaño del tumor lo que facilitaría la cirugía y las complicaciones de la misma. En el cáncer de recto, es frecuente la administración conjunta de quimioterapia y radioterapia, ya que se aumenta la eficacia del tratamiento (quimio-radioterapia). La quimio-radioterapia antes de la cirugía puede en ocasiones evitar la realización de una colostomía y evitar la reaparición del tumor.

La radioterapia intraoperatoria consiste en la administración de la radiación durante el acto quirúrgico y permite alcanzar dosis muy altas sobre el tumor, evitando radiar los órganos y estructuras vecinas, no afectadas por tumor.

La radioterapia después de la cirugía sirve para destruir las células cancerosas que puedan quedar en la zona.

Existen diferentes formas de administrar la radioterapia.

• Radioterapia externa: Se utiliza una máquina, llamada acelerador lineal, que emite radiaciones dirigidas directamente al cáncer. Este tratamiento sólo dura unos pocos minutos.
• Radioterapia interna (Braquiterapia): Consiste en la introducción de implantes de materiales radiactivos que se colocan junto al tumor. Algunas veces la radiación interna se usa para tratar a las personas con cáncer de recto que no puedan tolerar la cirugía curativa.
  Existe un tipo de braquiterapia ( Radioembolización con microesferas de itrio-90) en la que se introducen pequeñas cantidades de una sustancia radiactiva (itrio-90) en el hígado a través de la arteria hepática para tratar las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal cuando no es posible realizar una cirugía.
• Radioterapia intraoperatoria: Consiste en la administración durante el proceso quirúrgico de una sola dosis elevada de radiación.
• Radioterapia endocavitaria: Se utiliza en determinados tipos de cánceres rectales de pequeño tamaño. Se coloca un pequeño dispositivo en el recto, a través del ano para administrar radiación de alta intensidad durante varios minutos. Con este método, la radiación llega al recto sin pasar a través de la piel u otros tejidos del abdomen, por lo que es menos probable que se produzcan efectos secundarios. Esto permite a algunos pacientes, particularmente a las personas de edad avanzada, evitar la cirugía mayor y la colostomía.

En el cáncer colorrectal generalmente se utiliza la radioterapia externa.

Como consecuencia de la radioterapia, se producen una serie de efectos secundarios que van a depender principalmente de la cantidad de radiación administrada y de la parte del cuerpo que está siendo irradiada:

• Irritación de la piel en el lugar donde se dirigieron los rayos de radiación.
• Náuseas y vómitos.
• Cansancio.
• Irritación de la vejiga, lo que puede causar sensación de tener que orinar frecuentemente, ardor o dolor al orinar o sangre en la orina.
• Incontinencia intestinal (escape de las heces).
• Irritación rectal, lo que puede causar diarrea, evacuaciones dolorosas, o sangre en las heces.
• Problemas sexuales (impotencia en los hombres e irritación vaginal en las mujeres).
• A veces incluso puede producirse una obstrucción intestinal.

La mayoría de los efectos secundarios desaparecen una vez terminado el tratamiento. 

Terapias biológicas o terapias dirigidas